Диагностика » Сильная изжога 39 недель

 

Беременность и роды, всё о родах, планирование семьи, недели

23.03.2016, 16:59

Изжога, запоры, отрыжка и метеоризм, тошнота, рвота - на бэби

Р.А. Хвастунов, А.Ю. Шерешков

Кафедра онкологии с курсом онкологии ФУВ,
Волгоградский государственный медицинский университет,
Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1,
г. Волгоград

Хвастунов Роман Александрович,
Зав. кафедрой онкологии
с курсом онкологии ФУВ, д.м.н. профессор,
400138, Россия, г. Волгоград, ул. Землячки, 78,
, тел.: +7 (8442) 58-54-61

В статье описываются два клинических случая хирургического лечения пациентов с опухолями дистальной части поджелудочной железы. Больным была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. Селезеночные сосуды в обоих случаях были сохранены. Показана возможность успешного выполнения подобных вмешательств у пациентов с наличием небольших по объему нейроэндокринных опухолей, не выходящих за границы поджелудочной железы.

Ключевые слова: опухоли поджелудочной железы, дистальная резекция поджелудочной железы, спленосохранные операции.

Splensaving operations in distal pancreatic resection

R.A. Khvastunov, A.Y. Shereshkov

Oncology Chair with a course of oncology of FID,
Volgograd State Medical University,
Volgograd Regional Clinical Oncology Dispensary №1,
Volgograd, Russia

Khvastunov Roman,
Head of the Oncology Chair
with a course of oncology of FID, MD, professor,
400138, Zemluachki 78 str., Volgograd, Russia,
,  contact phone: +7 (8442)58-54-61

Two clinical cases of surgical tratment of patients with distal pancreatic tumors are described. Distal pancreatic resection with saving of lien was conducted. Splenic vessels were preserved in both cases. The possibility of successful operating of patients with small neuroendocrinic tumors, located within pancreas, was shown.

Key words: pancreatic tumors, distal pancreatic tumors, splensaving operations.

На сегодняшний день хирургические вмешательства на поджелудочной железе остаются одними из самых сложных. С одной стороны это связано с анатомическими особенностями органа, включающими забрюшинное его расположение и непосредственное соседство с крупными магистральными сосудами, с другой – структурой тканей, требующих особого, деликатного с ними обращения. И, несмотря на современные достижения медицины с применением новых шовных материалов, использованием эндоскопических методик, остается высоким процент послеоперационных осложнений, достигающий по данным ряда авторов до 25-35% [2, 4].

В онкологии при патологических объемных процессах, локализующихся в хвосте и теле поджелудочной железы, выполняется дистальная ее резекция. На сегодняшний день различают следующие варианты вмешательств:

  1. Удаление хвоста железы (30% её объема);
  2. Гемипанкреатэктомию (резекция хвоста и тела слева от верхней брыжеечной вены) (50% её объема);
  3. Резекцию хвоста, тела, перешейка справа от верхней брыжеечной вены (50-70% объема железы);
  4. Субтотальную резекцию с удалением хвоста, тела, головки по левому краю верхней передней панкреатодуоденальной артерии (70-95%) [1].

Традиционно при дистальной резекции поджелудочной железы удаляется селезенка. При раке поджелудочной железы спленэктомия выполняется по принципиальным соображениям. Однако, при небольших, локализованных в пределах органа, объемных образованиях, таких как доброкачественные или карциноидные опухоли, кисты, возможно выполнение спленосохранной операции. Оправданы ли подобные вмешательства?  Ведь, с одной стороны, как показывает практика, пациенты достаточно хорошо переносят удаление селезенки и возникновение постспленэктомического синдрома наблюдается редко, с другой – сохранение органа требует от хирурга более кропотливой работы по сохранению сосудов, что порой не всегда удается выполнить быстро и гладко. Последнее приводит к увеличению  общего времени операции.

Тем не менее, установлено, что спленэктомия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий, превосходящих зачастую по своей клинической значимости положительные эффекты операции: нарастание гиперкинетического состояния центральной гемодинамики,  рецидивы кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Наиболее тяжелыми, во многом опреде­ляющими неблагоприятный исход, являются тромбоэмболические и гнойно-септические осложнения. Ведущее значение в развитии тромбоза вен портальной системы, тромбоэмболии легочной артерии и церебральных сосудов после спленэктомии при­дается нарушениям гемокоагуляции и тромбоцитемии, наблюдаемым в большинстве случаев [3].

Рядом авторов высказывается мнение о невысокой частоте инфекционных осложнений после спленэктомии и преувеличении риска этого вмешательства. По другим данным, серьезным последствием спленэктомии является повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям, особенно вызванным инкапсулированными бактериями (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), некоторыми энтеробактериями. У больных моложе 20 лет особенно высок риск развития сепсиса, вызванного Streptococcus pneumoniae. Вероятность развития сепсиса после спленэктомии составляет 7% за 10 лет. Важно, что, несмотря на редкость постспленэктомического сепсиса, летальность при этом осложнении достигает 50% и не предотвращается аутотрансплантацией фрагментов селезенки [5]. Около 25% больных после спленэктомии хотя бы раз в жизни переносят тяжелую инфекцию. Риск инфекции максимален в первые 3 года после операции [3].

Что же касается технической стороны операции, связанной с выделением селезеночных сосудов, то безусловно, оптимальным будет их сохранение. Однако, при возникновении нестандартных ситуаций возможно и их иссечение. Впервые о подобных вмешательствах было сообщено в 1980г. D. Sutherland и соавт. из Health Sciences Center Университета Миннесоты. Их опыт насчитывал 5 случаев. В дальнейшем к 2001 году декларировано о 111 подобных операций [6]. В Институте хирургии им. А. В. Вишневского с 2007 по 2010гг. выполнено 15 дистальных резекций поджелудочной железы с сохранением селезенки, в 10 из которых селезеночные сосуды были иссечены. Опасения, связанные с нарушением венозного оттока с развитием левосторонней портальной гипертензии при пресечении селезеночной вены оказались преувеличенными в виду крайне низкого процента подобных осложнений (единичные наблюдения). Что же касается селезеночной артерии, то ее резекция требует соблюдения определенных условий, главным из которых является сохранение левой желудочно-сальниковой артерии. Экспериментами установлено, что при перевязке селезеночной артерии ключевое значение в кровоснабжении селезенки играет левая желудочно-сальниковая артерия, напрямую анастомозирующая с правой желудочно-сальниковой артерией (рис. 1). При этом роль коротких желудочных артерий несущественна. Однако, желудочно-сальниковая аркада бывает замкнута не в 100% случаев. Выявить это позволяет интраоперационное дуплексное сканирование артерий ворот селезенки после пережатия основного ствола селезеночной артерии. И в случае отсутствия прямого анастомозирования желудочно-сальниковых артерий резекция селезеночной артерии приведет к нарушению кровоснабжения селезенки и возникновению ее инфаркта.

Рис. 1. Компьютерная томограмма. До (a) и после (b) дистальной резекции поджелудочной железы
с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов

Мы хотим поделиться своим скромным опытом выполнения спленосохранных резекций поджелудочной железы. В торакоабдоминальном отделении ГБУЗ ВОКОД №1 за 10 лет мы резецировали дистальные отделы поджелудочной железы при ее первичных опухолях и вторичном поражении 56 раз, и лишь в 2 (1,1%) случаях возникли условия для спленосохранных операций. Показанием к ним явились небольшие по объему нейроэндокринные опухоли, не выходящие за границы поджелудочной железы. В обоих случаях мы стремились к сохранению селезеночных сосудов.

Пациентка Ж., 35 лет, находилась на лечении в торакоабдоминальном отделении ВОКОД №1 с 25.05.2011 г. по 21.06.2011 г. с диагнозом: опухоль хвоста поджелудочной железы. Из анамнеза: с 2001 года наблюдалась у врача поликлиники по поводу поликистоза печени и почек. Контрольные динамические обследования один раз в год. В 2011 году при контрольном УЗИ ОБП выявлена опухоль хвоста поджелудочной железы. Течение заболевания бессимптомное. Самостоятельно обратилась в ВОКОД №1.

При объективном осмотре существенных отклонений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Ультразвуковое исследование органов брюш­ной полости: печень не увеличена, паренхима неоднородная. В левой доле множество анэхогенных образований от 10 мм до 16х21 мм. Аналогичное образование в S6 до 25х20 мм. В нижнем полюсе левой почки анэхогенное образование 33х52мм,  в средней трети правой почки подобное образование 33х36мм. Поджелудочная железа 24х13х36мм, структура неоднородна. В хвосте изоэхогенное образование 38х32мм с нечеткими контурами, однородной структуры. Селезенка не увеличена 94х31мм Заключение: Поликистоз печени, почек. Опухоль хвоста поджелудочной железы.

Компьютерная томография органов брюшной полости: структура печени неоднородна за счет множественных кист диаметром от 3мм до 22мм. В обеих почках также множественные кисты диаметром до 32 мм. На уровне хвоста поджелудочной железы неоднородной структуры образование 40х25х40мм с неровными контурами, накапливающее контраст (рис. 2).

Лабораторные показатели в пределах нормы.

По результатам проведенного обследования выставлен клинический диагноз: ЗНО хвоста поджелудочной железы. Поликистоз печени, почек.

Рис. 2. Компьютерная томограмма. Опухоли поджелудочной железы в венозную (a)
и артериальную (b) фазы пациентки Ж.

01.06.2011 года в условиях сочетанной мультимодальной анестезии выполнена верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Отдаленных метастазов не выявлено. Вскрыта сальниковая сумка. При ревизии определяется опухоль, располагающаяся в хвосте поджелудочной железы без инвазии соседних анатомических структур диаметром до 4,0 см. Выполнена ревизия обеих почек с подтверждением наличия в них кист. Произведена инцизионная биопсия  опухоли для срочного морфологического исследования, ответ морфологов – карциноид. С учетом относительно небольших размеров опухоли, молодого возраста пациентки и гепаторенальной поликистозной трансформации, решено выполнить дистальную резекцию pancreas с сохранением селезенки. Широко вскрыта сальниковая сумка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и коротких артерий желудка. Мобилизован селезеночный угол ободочной кишки. Выделены хвост и тело поджелудочной железы с перевязкой мелких питающих сосудов. Магистральные артерия и вена сохранены. Отступя от края опухоли 3 см поджелудочная железа в проекции чревного ствола лигирована одной капроновой лигатурой, пересечена с последующим прошиванием главного панкреатического протока и оментопексией (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное фото пациентки Ж. после дистальной резекции поджелудочной железы

Кисты обеих почек иссечены. Гемостаз. Дренирование и ушивание брюшной полости.

Препарат: удалены тело и хвост поджелудочной железы с опухолью диаметром до 4,0 см, представляющей собой толстостенное  образование мягко-эластической консистенции, на разрезе темного цвета (рис. 4). Материал отправлен на плановое гистологическое исследование. Общая кровопотеря составила 400 мл, продолжительность операции 140 мин.

В послеоперационном периоде отмечались незначительные проявления панкреатита культи поджелудочной железы, проявляющиеся повышением амилазы крови до 300 U/l и поступления по дренажу, подведенному к культе, мутного содержимого. Мониторинг других показателей крови без значимых изменений. Однократно выполнялась плевральная пункция слева с эвакуацией серозного экссудата. Явления воспаления купированы к 13 суткам послеоперационного периода, тогда же был удален последний дренаж. Полное прекращение поступления отделяемого отмечено к 18 суткам.

Рис. 4. Удаленный препарат (a). Толстостенное образование мягко-эластической консистенции,
на разрезе (b) темного цвета

Гистологическое исследование препарата: карциноид поджелудочной железы.

Пациентка выписана на 21 сутки в удовлетвори­тельном состоянии с рекомендацией явиться через 2 месяца на КТ-исследование органов брюшной полости.

Заключительный клинический диагноз: Карциноид хвоста поджелудочной железы умеренной дифференцировки G2.

При динамическом КТ-исследовании органов брюшной полости от 09.09.2011 г., отмечены перифокальные рубцовые изменения в проекции культи поджелудочной железы с вовлечением селезеночной вены, которая неравномерно сужена до 1,0 см, с практически отсутствующим кровотоком. Размеры селезенки 14х3,8х7,0 см. Активированы портокавальные анастомозы (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная томограмма пациентки Ж. спустя 2,5 месяца после операции. Сужение селезеночной вены (1) и компенсаторное расширение коротких желудочных сосудов (2)

В течение последующих 2-х лет выполнялись ежегодные динамические КТ исследования брюшной полости, последнее 29.04.2013 г. Признаков прогрессирования опухолевого процесса нет. Поликистоз печени, активированы портокавальные анастомозы. Размеры селезенки стабильны. Пациентка чувствует себя здоровой, жалоб не предъявляет.

Главным итогом операции стал безрецидивный статус и хорошее самочувствие нашей молодой пациентки. Функциональные же результаты оказались неоднозначными. Не избежав периваскулярного фиброза после операции мы потеряли проходимость селезеночной вены, но сохранили селезенку с коллатеральным венозным оттоком и не компрометировали систему иммунитета.

Другое клиническое наблюдение. Пациентка С., 51 год, находилась на лечении в торакоабдоминальном отделении с 15.04.2013г. по 28.06.2013г. с диагнозом: опухоль хвоста поджелудочной железы, лекарственный гепатит, межпозвоночная грыжа. Как и в первом случае опухоль клинически себя не проявляла, а жалобы пациентки на кожный зуд и боли в проекции поясничного отдела позвоночника были обоснованы, соответственно, стойким лекарственным гепатитом и межпозвоночной грыжей. Лабораторно отмечено повышение плазменного уровня щелочной фосфатазы до 984 U/l при норме до 120 U/l, трансаминаз: АLТ до 220 U/l, AST до 127 U/l, общего билирубина до 23 мkmol/l за счет непрямой фракции, что потребовало постоянной терапии гепатопротекторами. Для исключения метастазов в кости выполнено скенирование костей. Участков гиперфиксации технеция не выявлено. Рентгенография органов грудной клетки — без патологии.

Компьютерная томография брюшной полости: в хвосте поджелудочной железы определяется объемное образование с четкими контурами 3,5 х 2,9 х 3,3 см с выраженным контрастным усилением в артериальную фазу. Помимо этого, в левом надпочечнике также выявлено объемное образование 1,4 х 2,2 см. (рис. 6). В поясничном отделе позвоночника выраженные дегенеративно-дистрофические изменения. Другой патологии не обнаружено.

Сформулирован предоперационный диагноз: ЗНО хвоста поджелудочной железы. Опухоль левого надпочечника (метастаз?). Хронический гепатит с цитолитическим синдромом и синдромом холестаза. Дегенеративно-дистрофическое заболевание пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Рис. 6. Компьютерная томограмма пациентки С. Опухоль поджелудочной железы (1)
и опухоль левого надпочечника (2) в артериальную фазу

26 апреля 2013 г. после предоперационной подготовки в условиях сочетанной мультимодальной анестезии выполнена верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Отдаленных метастазов не выявлено. При ревизии диагноз подтвержден. Пункционная биопсия опухоли показала нейроэндокринный характер опухоли. Интраоперационная концепция – дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки с одномоментной левосторонней адреналэктомией. Доводами к выполнению спленосохранной операции послужили те же основания, что и в первом клиническом примере, плюс дополнительно к ним наличие у пациентки хронического гепатита. Его выраженность на фоне многолетней терапии у гастроэнтерологов побуждала нас к максимальному сохранению гепато-лиенальных взаимоотношений.

Технические аспекты операции практически не отличались от описанных в первом случае, за исключением перевязки части коротких артерий желудка для более комфортных манипуляций при выполнении адреналэктомии. Клиренс от опухоли составил 2,0 см., общая кровопотеря 200 мл, продолжительность операции 110 мин. Адреналэктомия слева проведена стандартно, без технических осложнений.

Препарат: удален хвост и тело поджелудочной железы с опухолью до 3,0 см мягко-эластической консистенции, на разрезе темного цвета.  В  надпочечнике опухоль  до 2,0 см в диаметре, на разрезе желтоватого цвета.

Послеоперационный период осложнился более тяжелым течением панкреатита на фоне вновь повысившихся цифр трансаминаз, билирубина за счет непрямой фракции, что повлекло длительное лечение гепатопротекторами, сандостатином, антибиотиками. Дренажи удалены из брюшной полости на 5-е сутки за исключением установленного к культе поджелудочной железе, по которому за сутки выделялось до 60-80 мл мутного серозного отделяемого с хлопьями. Трижды пациентке выполнялись плевральные пункции с эвакуацией до 500 мл жидкости геморрагического характера.

Контрольное КТ ОБП: в брюшной полости парапанкреатически определяется скопление жидкости (рис.7). Селезеночная вена значительно сужена.

УЗИ ОБП: кровоток в селезеночной вене прослеживается.

Полностью воспалительные явления купированы на 57-е сутки, дренаж удален на 59-е.

Гистологическое исследование препарата: карциноид поджелудочной железы, светлоклеточная аденома коры надпочечника. Пациентка выписана на 61 сутки в удовлетвори­тельном состоянии с рекомендацией явиться через 3 месяца на КТ-исследование органов брюшной по­лости.

Заключительный клинический диагноз: Карциноид хвоста поджелудочной железы. G1. Аденома коры левого надпочечника.

При динамическом КТ-исследовании органов брюшной полости от 14.11.2013 г. определяется положительная динамика в виде исчезновения парапанкреатической жидкости. Селезеночная вена в начальном ее отделе несколько сужена, кровоток прослеживается отчетливо (рис. 8).

Рис. 7. Компьютерная томограмма органов брюшной полости на 11-е сутки послеоперационного периода пациентки С. Скопление жидкости в парапанкреатической области (стрелка)

Рис. 8. Компьютерная томограмма органов брюшной полости пациентки С  Спустя 5 месяцев после операции

Таким образом, спленосохранные операции при дистальных резекциях поджелудочной железы оправданы при небольших опухолях, расположенных в структуре ткани органа, не выходящие за его пределы как злокачественного, таки доброкачественного характера. Дополнительными факторами в пользу таких операций служат молодой возраст пациентов и наличие сопутствующих хронических заболеваний печени.

Список литературы

  1. Буриев И.М., Икрамов Р.3. Дистальная резекция поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии, 1997. – Т.2. – С.136-138.
  2. Егорров В.И., Яшина Н.И., Т.В. Журенкова и др. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать? // Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011. – T.11. – C.10-19.
  3. Калита Н.Я., Буланов К.И. Коррекция вторичного гиперспленизма в хирургии портальной гипертензии // Вестник хирургии, 1991. – №3. – C.137-140
  4. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М: Медпрактика. – М. – 2003. – 380 с.
  5. Davidson R.N., Wall R.A. Prevention and management of infections inpatients without a spleen // Clin. Microbiol. Infect., 2001. – Vol.7. – P.657-660.
  6. Sutherland D.E.R., Gruessner R.W.G., Dunn D.L. et al. Lessons Learned From More Than 1,000 Pancreas Transplants at a Single Institution // Ann. Surg., 2001. – Vol.233 (4). – P.463-501.

Источник: http://eoncosurg.com/splenosohranny-e-operatsii-pr...


Теги к новости - Сильная изжога 39 недель

Папка: Хирургия - Сильная изжога 39 недель