Е.В.Подчуфарова
Кафедра нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

Боль в грудной клетке (торакалгия) - вторая по частоте причина обращения за экстренной медицинской помощью после острых болей в животе. Распространенность хронической торакалгии составляет 25,4 на 100 опрошенных [1, 2]. В зависимости от причины выделяют вертеброгенные (патогенетически обусловленные изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы. К вертеброгенным торакалгическим синдромам относится поражение грудных корешков при грыже межпозвоночного диска, стенозе позвоночного канала, спондилолистезе и нестабильности, артропатический синдром при дегенеративном поражении дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. Вертеброгенные причины боли в грудном отделе позвоночника также включают относительно редко встречающиеся злокачественные новообразования позвоночника (первичные опухоли и метастазы), воспалительные (спондилоартропатии, в том числе анкилозирующий спондилит) и инфекционные поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. Причиной невертеброгенных болевых синдромов может служить патология внутренних органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Миогенные болевые синдромы могут формироваться как под влиянием вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. Важным является также распознавание психогенных болевых синдромов как возможных причин невертеброгенной боли в грудной клетке [3-5].

По локализации выделяют локальную, отраженную и иррадиирующую боль в грудной клетке.
Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей и ощущается непосредственно в области тканевого повреждения. Отраженная боль распространяется в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур. Обычно она обусловлена патологией внутренних органов, например при ишемической болезни сердца (ИБС), аневризмой аорты, заболеваниями ЖКТ, органов забрюшинного пространства (феномен Хеда-Захарьина). Исчерпывающего объяснения механизмов отраженной боли до настоящего времени нет. Одной из гипотез является возможность ее формирования вследствие конвергенции (прямой или опосредованной) соматических и висцеральных афферентных аксонов на одних и тех же группах нейронов ЦНС (на уровне заднего рога спинного мозга, в таламусе или чувствительной зоны коры). Так, афферентные соматические волокна заканчиваются на II-IV, а висцеральные - на I и V пластинах заднего рога. Кроме того, существует популяция так называемых висцеросоматических нейронов, которые получают стимулы как от внутренних органов, так и от соматических структур, например кожи и мышц. При этом вышележащие отделы ЦНС могут "ошибочно" интерпретировать локализацию источника боли из-за наличия общих путей, проводящих висцеральную и соматическую боли. Иррадиирующая боль, связанная с растяжением, раздражением, сдавлением корешка или соматического нерва, характеризуется большей интенсивностью и дистальным распространением в зону соответствующего дерматома. Эта боль обычно усиливается при кашле, чиханьи или физической нагрузке.

Наиболее часто под понятием "боль в грудной клетке" подразумевается боль в области сердца - "кардиалгия". Нередко при детальном расспросе больного выясняется, что в действительности речь идет о болях в левой половине грудной клетки или за грудиной. Основными причинами болей в грудной клетке являются:
1) заболевания сердца, в том числе патология коронарных артерий - 31% случаев;
2) заболевания ЖКТ (как правило, гастродуоденальный рефлюкс) - 42% случаев;
3) скелетно-мышечные нарушения - в 26% случаев;
4) органные неврозы и панические атаки [6-8].

Таким образом, наиболее частой причиной болей в грудной клетке и грудном отделе позвоночника служат отраженные боли, обусловленные висцеральной патологией [9]. Необходимо отметить, что потенциально опасным состоянием, сопровождающимся торакалгией, является ИБС. Это частично оправдывает тенденцию к ее гипердиагностике в случаях кардиалгии. Показано, что только 11-44% пациентов, направляемых в специализированные кардиологические поликлиники Великобритании, страдают органическими заболеваниями сердца, а у 31% больных коронарография не выявляет патологии [10]. Для "типичной" стенокардии характерно наличие загрудинной боли с ощущением жжения, тяжести, сжатия, провоцирующейся физической или эмоциональной нагрузкой, и быстро регрессирующей в покое или после приема нитроглицерина. Если дискомфорт или боль в грудной клетке не связаны с физической нагрузкой, ИБС маловероятна [11]. Другой нередкой причиной некардиогенных болей в грудной клетке являются заболевания пищевода, в частности гастроэзофагеальный рефлюкс. Боли в грудной клетке также отмечаются у многих пациентов с патологией легких. Как правило, они появляются при вовлечении в патологический процесс плевры. Боль, возникающая при поражении легких, почти всегда глубокая, иррадиирует на переднюю или заднюю поверхность грудной клетки и почти всегда соответствует локализации поражения [12].

Несмотря на значимость первоочередного исключения висцеральной патологии как причины боли в грудной клетке, важным является распознавание доброкачественных и в меньшей степени изученных скелетно-мышечных источников боли. В подобных случаях причиной "отраженной" торакалгии наиболее часто является патология дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника, миофасциальный болевой синдром (МФБС) лестничных, трапециевидных, подостных мышц или мышцы, поднимающей лопатку. Локальная боль в грудном отделе позвоночника также может быть связана с артрозом реберно-поперечных и дугоотростчатых суставов, МФБС широчайшей мышцы спины, задних зубчатых, большой и малой ромбовидной мышц, а также подвздошно-реберных мышц груди, поражением суставов позвоночника при болезни Бехтерева, патологией тел позвонков при миеломной болезни, злокачественных новообразованиях, травмах, остеопорозе или туберкулезном спондилите [13, 14]. Уже при первом обследовании пациента следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и местного повышения температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Кроме того, его риск повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, внутривенные инфузии, страдающих ВИЧ-инфекцией, а также у больных наркоманией. В пользу опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное уменьшение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается при травме, применении кортикостероидов и у лиц старше 50 лет. Отдельные скелетно-мышечные источники боли на передней поверхности грудной клетки приведены на рисунке.

Синдром Титце впервые описан Tietze в 1921 г. и является относительно редким состоянием, характеризующимся наличием неспецифического доброкачественного обратимого болезненного отека в области II (в 60% случаев) или III реберных хрящей. В 80% случаев имеется одностороннее поражение, ограничивающееся одним реберным хрящом. Боль обычно хорошо локализована, однако может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенке, а также в надплечье и шею. Покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения отсутствуют. Боль обычно регрессирует спонтанно через 2-3 нед, однако нередко беспокоит в течение нескольких месяцев, а резидуальный отек может сохраняться до нескольких лет. Обычно заболевание развивается в молодом или детском возрасте. Причины его неизвестны, однако у большинства пациентов в анамнезе выявляются предшествующие эпизоды респираторных инфекций, сильного кашля, тяжелой физической нагрузки, а также недостаточное питание.

Реберно-грудинный синдром. Синдром Титце часто путают со значительно более распространенным реберно-грудинным синдромом ("синдром передней грудной стенки", "костохондрит", "реберно-грудинная хондродиния"), являющимся одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке. В отличие от синдрома Титце при реберно-грудинном синдроме пальпация в 90% случаев выявляет множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, ниже левой молочной железы, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отек отсутствует. Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер. При поражении верхних реберных хрящей нередко отмечается иррадиация боли в область сердца. Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки. Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез остается неизвестным. С целью дифференциальной диагностики с коронарной недостаточностью, кроме особенностей болей, которые обычно носят "атипичный" для ИБС характер, также применяются блокады межреберных нервов с введением местных анестетиков по задней подмышечной линии, приносящие пациентам выраженное облегчение. В табл. 1 приведены дифференциально-диагностические различия синдрома Титце и реберно-грудинного синдрома [14].

Синдром "скользящего" ребра характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило X, и реже VIII и IX ребер. Данное состояние было впервые описано в 1922 г. Davies-Colley и до настоящего времени под разными названиями ("передний реберный синдром", синдром "щелкающего" ребра, синдром "конца ребра", синдром "скользящего" реберного хряща, синдром "смещения ребра" и др.) указывается в качестве частой причины болей в грудной клетке. Считается, что данное состояние имеет травматическое происхождение и связано с рецидивирующим подвывихом реберного хряща при ротации туловища. В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части VIII-X ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью наружной межреберной мембраны. Эта зона является анатомически наиболее "слабой" областью грудной клетки, предрасположенной к травматизации. Вслед за повреждением хрящевого сочленения свободная хрящевая часть ребра отклоняется вверх, смещаясь в вертикальном или переднезаднем направлении при дыхании относительно вышележащего хряща, что сопровождается болью и характерным ощущением "щелчка". Боль, как правило, носит острый или стреляющий характер, локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки и провоцируется гиперэкстензией грудной клетки при подъеме рук вверх. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. В ряде случаев смещающийся реберный хрящ может травмировать надхрящницу вышерасположенного ребра и межреберный нерв. Нередко данное состояние принимают за проявление острой патологии органов брюшной полости, и некоторых пациентов подвергают диагностической лапароскопии. В то же время осведомленность о данной нозологии позволяет избежать необоснованной инвазивной процедуры. Рентгенография при синдроме "скользящего ребра" не выявляет специфических изменений. Holms описывает патогномоничный для данного состояния тест, заключающийся в подтягивании согнутым пальцем края ребра кпереди. При этом воспроизводится типичный болевой паттерн, сопровождающийся характерным "щелчком". Поскольку данное состояние почти всегда одностороннее, проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанными феноменами. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5% раствора лидокаина, приводящей к полному регрессу болевых ощущений через 10 мин после процедуры.

Поражение грудино-ключичных суставов отмечается при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, псориатическом и инфекционных артритах. Боль при этих состояниях, как правило, локальная, однако в ряде случаев может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки и в таких случаях требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями легких и сердца. Боль усиливается при поднимании надплечий и при пальпации грудино-ключичного сустава. В ряде случаев отмечается отек и крепитация в проекции пораженного сустава.

Грудино-ключичный гиперостоз - относительно недавно описанное заболевание, проявляющееся двусторонним хроническим болезненным отеком ключиц, грудины и I ребра. Причина развития данного состояния неизвестна, обсуждается связь с псориатическим артритом. Диагноз основывается на выявлении характерных рентгенологических изменений - гиперостоза, утолщения и увеличения костной плотности ключиц и грудины, оссификации хрящевой части I ребра и формировании грудино-ключичного синостоза. Реже отмечается ускорение СОЭ и гипергаммаглобулинемия. Заболевание имеет рецидивирующее течение. Увеличение костных структур и распространение воспалительного процесса в отдельных случаях приводит к окклюзии подключичной вены или развитию синдрома верхней апертуры.

Ксифоидалгия - редкий синдром, характеризующийся болями на передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии, воспроизводящимися при пальпации мечевидного отростка грудины. Интенсивность боли может варьировать от слабой до высокой и требует исключения коронарной патологии или острых заболеваний органов брюшной полости. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперед и поворотах туловища, а в особенности после приема пищи, приводящего к увеличению давления за мечевидным отростком. В отличие от других костных и суставных источников боли в грудной клетке при ксифоидалгии прекращение движения, спровоцировавшего боль, как правило, не приводит к быстрому регрессу болевых ощущений. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечья и спину. Причина заболевания неизвестна. При ксифоидалгии не выявлено каких-либо специфичных рентгенологических изменений. Заболевание обычно длится несколько недель или месяцев и регрессирует спонтанно.

Для спондилоартропатий характерно сочетание болей в грудной клетке с увеитом и артралгиями (в том числе, в анамнезе). Анкилозирующим спондилитом в подавляющем большинстве случаев страдают мужчины. Для спондилоартропатий характерны следующие особенности:

• возраст дебюта до 40 лет;
• медленное, постепенное нарастание боли;
• длительность боли свыше 3 мес;
• утренняя скованность;
• уменьшение боли после физической нагрузки и при движении.

Необходимо отметить, что чувствительность и специфичность указанных симптомов невысока и они нередко выявляются при банальных скелетно-мышечных болях в спине.

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) - заболевание, относительно часто встречающееся у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин. Основными симптомами обычно являются боли легкой и умеренной интенсивности и ощущение скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. При осмотре в ряде случаев определяется усиление грудного кифоза, минимальное ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки. Часто выявляется локальная болезненность при пальпации грудного и поясничного отделов позвоночника. Для диагностики диффузного идиопатического скелетного гиперостоза кроме наличия клинических особенностей необходимо проведение рентгенографии позвоночника, которая выявляет гиперостоз, наиболее выраженный в грудном отделе и проявляющийся линейной оссификацией по передней поверхности 4 смежных позвонков и более с сохранением рентгенологического просветления между костными отложениями и телами позвонков и относительной сохранностью высоты межпозвонкового промежутка. Также характерно формирование остеофитов между телами соседних позвонков, смыкающихся между собой в виде "мостиков".

Фасеточный синдром часто возникает при резких неподготовленных движениях, связанных с вращением туловища, подъеме тяжестей, при работе с поднятыми над головой руками. Патогенез связан со сближением суставных поверхностей дугоотростчатых (фасеточных) суставов и их "блокированием" при повышении нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Боль, связанная с фасеточным синдромом в грудном отделе позвоночника, может варьировать от легкого дискомфорта до высокой интенсивности и приводить к выраженной инвалидизации. Она, как правило, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании позвоночника и может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования сустава нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник. Для исключения иных причин боли в спине целесообразно проводить рентгенографию грудного отдела позвоночника. В ряде случаев обнаруживается легкая ротация и одностороннее снижение высоты межпозвонкового промежутка, а в косой проекции - подвывих фасеточного сустава.

При артропатическом синдроме с поражением реберно-поперечных суставов (чаще на фоне деформирующего остеоартроза) отмечается локализованная болезненность при пальпации в их проекции, на 3 см кнаружи от остистых отростков. Боль при этом пациенты описывают как тупую, мозжащую, иногда глубокую с ощущением жжения. Рентгенографическое исследование выявляет в этих случаях сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз и краевые остеофиты, а также признаки дистрофического поражения других суставов.

МФБС - хронический болевой синдром, при котором в различных областях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС являются миофасциальные триггерные точки (ТТ). ТТ - зона локальной болезненности в вовлеченной в МФБС мышце, при пальпации которой выявляется тугой тяж - область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Размер ТТ составляет от 2 до 5 мм. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль. Для каждой ТТ характерна своя строго определенная зона отраженной боли и парестезий. Когда при надавливании на ТТ пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, данный феномен описывается как "симптом прыжка", являющийся характерным признаком МФБС. Выделяют активные и латентные ТТ. При наличии активных ТТ определяется как спонтанная боль, возникающая обычно при нагрузке на заинтересованную мышцу, так и боль при ее пальпации. Латентные ТТ не сопровождаются спонтанной болью. Наиболее часто локальная боль, связанная с ТТ, описывается пациентами как интенсивная и острая, а отраженная - как глубокая и ноющая. Активным ТТ нередко сопутствует снижение силы в соответствующей мышце, повышенная ее утомляемость и ограничение объема движений. В случаях, когда между двумя ТТ или между ТТ и костной структурой располагается сосудисто-нервный пучок или нерв, создаются условия для нейроваскулярной компрессии. Факторами, способствующими формированию МФБС, являются острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении "неподготовленного" движения, длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы), воздействие высокой или, чаще, низкой температуры, врожденная асимметрия длины ног, тазового кольца, аномалии стопы, нарушения питания или обмена веществ, сопутствующие психологические расстройства (тревога, депрессия, нарушения сна) [15-17]. В табл. 2 приведены основные МФБС, являющиеся причинами боли в грудной клетке.

МФБС большой грудной мышцы. Активация ТТ в грудинной порции мышцы приводит к иррадиации боли по передней поверхности грудной стенки, медиальной поверхности плеча и предплечья, в латеральном крае мышцы - к иррадиации боли в область молочной железы, с гиперчувствительностью в области соска и непереносимостью прикосновения к нему одежды. ТТ в парастернальной порции мышцы слева характеризуются зоной иррадиации, характерной для ИБС. Активация ТТ происходит при подъеме тяжестей, особенно перед собой, при работе тугими кусачками, при нагрузке руки в положении отведения, при длительном нахождении с опущенными надплечьями, что приводит к сокращению мышцы.
МФБС малой грудной мышцы. Боль, связанная с наличием ТТ, может напоминать ИБС, иррадиируя в подключичную область, по медиальной поверхности руки, а также по всей передней поверхности грудной клетки. ТТ в мышце могут активироваться при ишемии миокарда, ходьбе с тростью, приступах кашля, сдавлении мышцы ремнем сумки или рюкзака.

МФБС грудинной мышцы часто является источником загрудинной боли и неприятных ощущений в области грудины. Боль, как правило, не усиливается при движениях, по локализации соответствует боли при ИБС, поэтому часто не связывается со скелетно-мышечной дисфункцией. Провоцирующими факторами являются наличие ИБС, травма в области грудины и ребер. В отличие от других МФБС при данном состоянии практически неэффективно лечение растяжением. Показана эффективность блокад с местными анестетиками.

ТТ в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы и подключичной мышце характеризуются небольшой зоной отраженной боли в зоне грудино-ключичного сочленения.

Для МФБС передней зубчатой мышцы типично наличие ТТ по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда пациенты жалуются на одышку из-за болезненности глубокого вдоха. Активация ТТ происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, сильном кашле.

Синдром лестничных мышц. Активные ТТ в любой из лестничных мышц могут вызвать боль в грудной клетке. Зоны постоянной тупой боли в области молочной железы, напоминающие по форме два пальца, доходят до уровня соска. Также отмечаются боли вдоль медиального края лопатки и в межлопаточной области. Для данного симптомокомплекса типична боль, распространяющаяся по передней и задней поверхности плеча на лучевую часть предплечья, а также на большой и указательный пальцы. Активация ТТ в лестничных мышцах происходит в случаях подъема тяжести или перетягивания предмета, если кисти при этом находятся на уровне талии; во время приступов кашля, при участии мышц в парадоксальном дыхании, нахождении головы во время сна ниже уровня туловища, наклоне оси плечевого пояса, связанного с конституциональной разницей длины ног, косым тазом, сколиозом. В промежутке между передней лестничной мышцей, первым ребром и ключицей проходит подключичная вена и подключичный лимфатический ствол. Часто напряженная и укороченная передняя лестничная мышца сдавливает нижний ствол плечевого сплетения, вену и лимфатический ствол. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV-V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II-V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованности движений в пальцах, особенно по утрам. При обследовании выявляется ограничение латерофлексии в шейном отделе позвоночника в контралатеральную сторону. Движения в плечевом суставе, как правило, не ограничены. При клиническом обследовании полезными являются проба Адсона и проба на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них ТТ и вызывает характерный паттерн отраженной боли).

МФБС трапециевидной мышцы. ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). Источником боли в верхней части спины также может являться МФБС нижней порции трапециевидной мышцы, возникающий при длительном сидении за столом с наклоном вперед.

МФБС мышцы, поднимающей лопатку, наиболее часто проявляется болью в шейном отделе позвоночника ("скованная шея"), которая может иррадиировать вдоль медиального края лопатки. Факторами, способствующими развитию этого МФБС, являются позное напряжение, связанное с наклоном и поворотом головы в сторону (длительная беседа с собеседником, сидящим сбоку), сон в неудобном кресле, опора на длинную трость и т.п.

МФБС широчайшей мышцы спины. ТТ в широчайшей мышце спины активируются при длительном переносе тяжестей на вытянутых вперед и вверх руках. J.Trevel [17] называет боль, связанную с МФБС широчайшей мышцы, "злокачественной болью в спине", поскольку она не устраняется при растяжении мышц или изменении позы.

МФБС верхней задней зубчатой мышцы проявляется ощущением тупой, глубокой боли в верхней части спины, в области верхнего и медиального края лопатки. Нередко ТТ активируются при пневмонии, астме, хронической эмфиземе, увеличивая страдания пациента. Наличие ТТ в нижней задней зубчатой мышце приводит к возникновению болезненных ощущений в нижней части грудного отдела позвоночника и в области нижних ребер. Чаще всего МФБС в этом случае формируется при работе стоя на лестнице с поднятыми руками.

МФБС ромбовидных мышц. Боль, связанная с наличием ТТ в ромбовидных мышцах локализуется между медиальным краем лопатки и позвоночником и ощущается в отличие от МФБС зубчатых мышц как поверхностная, в связи с чем многие пациенты растирают болезненную область. ТТ активируются при позном напряжении с наклоном вперед, наличии сутулости, сколиоза, вынужденном положении с удерживанием отведенного до 90° плеча.

МФБС передней зубчатой мышцы характеризуется наличием ТТ по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда больные испытывают затруднение при глубоком вдохе. Активация триггерных зон происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, сильном кашле.

Межреберные мышцы вовлекаются в патологический процесс при интенсивном кашле, а также в результате травм и хирургических вмешательств на грудной клетке. При пальпации в межреберных промежутках выявляется локальная болезненность с воспроизведением характерного болевого паттерна.

Иррадиирующая боль в грудной клетке может быть связана с поражением грудного отдела спинного мозга, грудных корешков, межреберных нервов. В отличие от шейного и поясничного отделов грудной отдел позвоночника относительно малоподвижен, что в значительно меньшей степени предрасполагает к развитию грудных компрессионных радикулопатий, связанных с грыжами межпозвоночных дисков или сужением позвоночного канала вследствие дегенеративных изменений. При опухолевом поражении спинного мозга боль может быть постоянной или рецидивирующей, появляться в покое и уменьшаться при движении, часто приводит к нарушению сна, заставляя двигаться или спать в вынужденном положении, например сидя. На фоне постоянных болей часто отмечаются прострелы, провоцирующиеся кашлем или чиханьем. Выявляются двигательные и чувствительные нарушения, соответствующие уровню поражения. При сирингомиелии и рассеянном склерозе также могут отмечаться боли, локализация которых зависит от области поражения спинного мозга. Кроме того, причинами поражения грудных корешков являются опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия, сахарный диабет, а также переломы грудных позвонков. Боль в этих случаях, как правило, длительная, интенсивная, локализуется в зоне соответствующего сегмента, носит стягивающий или жгучий характер, часто сопровождается короткими прострелами, может быть ланцинирующей. Боль усиливается ночью и при движениях в грудном отделе позвоночника. Часто выявляется гиперестезия, гипералгезия и гиперпатия в пораженных сегментах. Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии, КТ, МРТ грудного отдела позвоночника. При травмах ребер могут поражаться межкостные нервы, что сопровождается острыми поверхностными, жгучими болями в зоне их иннервации. Боль усиливается при вдохе или при движении грудной клетки, напоминая боль при плеврите. Как правило, выявляется небольшой участок сегментарной гипералгезии или гиперестезии, возникающий даже при поражении одного нерва.

Лечение скелетно-мышечной боли в грудной клетке
При синдроме Титце местные согревающие процедуры и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) позволяют в большинстве случаев добиться стойкого положительного эффекта. При высокой интенсивности болевого синдрома применяют инфильтрацию пораженных сочленений местными анестетиками (0,25-0,5% раствор новокаина), иногда в сочетании с кортикостероидами. При реберно-грудинном синдроме как с лечебной целью, так и для дифференциальной диагностики с коронарной недостаточностью применяются блокады межреберных нервов с местными анестетиками по задней подмышечной линии, приносящие выраженное облегчение. Эта манипуляция играет и психотерапевтическую роль, поскольку регресс болевого синдрома после ее проведения позволяет убедить пациента в доброкачественности заболевания и "некардиогенной" его причине. Консервативное лечение синдрома "скользящего ребра" включает разъяснение пациенту доброкачественной природы состояния, назначение НПВП, блокады с местными анестетиками и кортикостероидами. При неэффективности перечисленных мероприятий иногда прибегают к резекции края ребра. При грудино-ключичном гиперостозе и поражении грудино-ключичных суставов другой этиологии облегчение приносят НПВП, в отдельных случаях - кортикостероиды и лечение основного заболевания, служащего причиной артрита. При болевом синдроме, связанном с диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом, симптоматическое лечение включает курсовой прием НПВП, согревающие физиопроцедуры и упражнения, направленные на укрепление мышц спины. В случаях ксифоидалгии при легкой и умеренной интенсивности боли эффективны простые анальгетики и НПВП, при выраженном болевом синдроме применяется инфильтрация болезненной области местными анестетиками пролонгированного действия. Показания к оперативному лечению (резекция мечевидного отростка) обсуждаются у пациентов с выраженным некупирующимся болевым синдромом, однако данный метод лечения применяют крайне редко [14]. При фасеточном синдроме показана эффективность инфильтрации пораженных суставов раствором местного анестетика, согревания болезненной области и активной лечебной физкультуры, направленной на укрепление мышц брюшной стенки и мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические различия синдрома Титце и реберно-грудинного синдрома

Таблица 2. Миофасциальные источники боли в грудной клетке

Скелетно-мышечные источники боли на передней поверхности грудной клетки (из J.Bonica The management of pain, 1990; P. 1125, с изменениями).

Из НПВП, широко применяющихся для лечения острых и хронических скелетно-мышечных болевых синдромов, особое внимание привлекают препараты, отличающиеся высокой анальгетической активностью, коротким периодом полувыведения, снижающим частоту побочных явлений, и быстрым наступлением анальгетического эффекта. С этой точки зрения интересным представляется препарат "Ксефокам" (лорноксикам), принадлежащий к классу оксикамов и его форма с быстрым высвобождением - ксефокам рапид. Анальгетические свойства лорноксикама связаны с мощным ингибированием ЦОГ-2, а также торможением образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельного оксида азота [18]. Для лечения болевых синдромов лорноксикам назначают в дозах от 2 до 16 мг 2 раза в сутки [19]. Период выведения лорноксикама составляет около 4 ч, что может обеспечивать возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках. Эффективность перорального применения препарата по следующей схеме: 1-й день - 16 мг утром и 8 мг вечером, 2-4-й день - 8 мг 2 раза в день, 5-й день - 8 мг/сут при острых болях в поясничной области была достоверно выше эффекта плацебо (p<0,015) и соответствовала эффективности диклофенака в дозе 150 мг/сут. Результаты рандомизированного двойного слепого многоцентрового клинического исследования анальгетической эффективности и безопасности пероральных форм с быстрым высвобождением - лорноксикама и диклофенака калия - при лечении 220 пациентов с острой болью в нижней части спины показали достоверно большую степень анальгетического эффекта по показателям стандартной оценки уменьшения интенсивности боли по сравнению с диклофенаком калия. При этом скорость наступления анальгетического эффекта лорноксикама не уступала таковой для диклофенака с быстрым высвобождением.

В лечении МФБС применяют комплексный подход. Он включает воздействие на все звенья патогенеза, связанные с формированием порочного круга боли. Сюда относится назначение анальгетиков, антидепрессантов, миорелаксантов, воздействие на заинтересованную мышцу и ТТ с помощью растяжения, массажа, тепла или холода, чрескожной нейростимуляции, электростимуляции, а также инъекциями токсина ботулизма типа А [20]. Наиболее эффективны инъекции местных анестетиков в ТТ. Обычно вводят 0,5-1 мл 0,5% pаствоpа новокаина (суммарный объем препарата, который можно ввести за один сеанс, не должен пpевышать 200 мл). После инъекции проводится пассивное растяжение мышцы. Для расслабления оставшихся напряженными мышечных волокон над мышцей и зоной отраженной боли целесообразно распыление хладагента (хлорэтил или флюорометан). Каждые 10 см кожи орошают примерно в течение 1 с, направление струи - 30°С к поверхности. К другим местным методам лечения относятся ишемическая компрессия (сильное и продолжительное сдавление ТТ кончиками пальцев в течение 1 мин с постепенным увеличением силы давления до 10-13 кг, приводящее к ее инактивации), массаж, применение ультразвука. Важное место занимают аппликации противовоспалительных гелей и мазей. Оправдано применение аппликаций димексида в сочетании с кортикостероидами, лидокаином или прокаином. Расслабление спазмированной мускулатуры, кроме того, достигается методом постизометрической релаксации (ПИР). ПИР сводится к расслаблению мышц после их волевого напряжения без изменения расстояния между точками прикрепления мышцы (т.е. изометрического напряжения). При недостаточной эффективности лечения целесообразны инъекции ботулотоксина с последующим применением ПИР. При МФБС эффективны приемы мягкотканной мануальной терапии (методики миофасциального расслабления, мышечно-энергетические техники и др.). Целесообразна коррекция асимметрии тела, формирование адекватного двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз.