Флеболог » Билирубин повышен при онкологии печени

 

Yahoo

01.04.2015, 09:31

простатит у женщин бывает?

А. И. Грицаенко, И. Ф. Мухамедьянов, В. В. Погадаев, Р. Р. Иштуков

Кафедра общей хирургии
Башкирский государственный медицинский университет,
Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова,
г. Уфа

Грицаенко Андрей Иванович,
доцент кафедры общей хирургии
Башкирсого государственного
медицинского университета,
заведующий операционным отделением
Республиканской клинической больницы
им. Г.Г. Куватова, кандидат медицинских наук,
450005, Россия, Республика Башкортостан,
г. Уфа, ул. Достоевского 132,
e-mail: oper.ai@ mail.ru, +7 (347) 272-75-90

В статье освещена методика лечения нерезектабельного гепатоцеллюлярного рака. Метод основан на химиоэмболизации сосудов опухоли насыщаемыми доксирубицином сферами DCBead 100-300 микрон Terumo Biocompatibles. Данная методика позволяет приостановить дальнейшее распространение опухолевого процесса и добиться регресса.

Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, химиоэмболизация, печеночная артерия, микросферы.

The case of treatment of unresectable hepatocellular carcinoma of the liver through the hepatic artery chemoembolization microspheres

A.I. Gritsaenko, I.F. Muhamedyanov, V.V. Pogadaev, R.R. Ishtukov

Surgery Chair
Bashkir State Medical University,
Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov,
Ufa, Russia

Gritsaenko Andrey,
Docent of Surgery Chair
of Bashkir State Medical University,
Head of Operating Department
of Republican Clinical Hospital after G.G. Kuvatov,
Candidate of Science (Medicine)
450005, Russia, Republic of Bashkortostan,
Ufa, Dostoevsky str., 132,
e-mail: oper.ai @ mail.ru, +7 (347) 272-75-90

The method of treatment of unresectable hepatocellular carcinoma in the article is presented. The method is based on the tumor vessels chemoembolization by microspheres of Terumo Biocompatibles DCBead 100-300 microns of doxorubicin. This technique allows to stop further spread of tumor and to regress.

Key words: hepatocellular carcinoma, chemoembolization, hepatic artery, microspheres.

Введение

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) занимает 5-е место в мире среди наиболее распространенных злокачественных опухолей у мужчин и 8-е место - у женщин, являясь третьей причиной смерти от онкологических заболеваний [1, 5].

Ежегодно регистрируют 560 000 новых наблюдений [4, 5]. При этом радикальное удаление опухоли возможно только у 5-15% больных [2, 3]. Остальные пациенты подлежат паллиативному лечению. За последние годы в арсенале хирургов и онкологов появились новые препараты и методы, позволяющие воздействовать на опухоль и метастазы печени, увеличивая продолжительность и улучшая качество жизни этого крайне тяжелого контингента больных. Особое внимание уделяется длительной регионарной химиотерапии и химиоэмболизации.

В настоящее время всё большее признание в мире получает новая разновидность артериальной химиоэмболизации - химиоэмболизация микросферами, насыщенными противоопухолевым препаратом. Обычно она применяется в качестве паллиативного лечения первичного и метастатического рака печени. В отличие от масляной химиоэмболизации, химиоэмболизация микросферами имеет ряд преимуществ:

  • низкая травматичность процедуры для пациента;
  • возможность воздействия на неоперабельные опухоли;
  • минимальное токсическое воздействие химиопрепарата на организм пациента;
  • возможность доставить к пораженному органу противоопухолевый агент более высокой концентрации;
  • обеспечение пролонгированного воздействия химиопрепарата на опухоль;
  • минимальный риск возникновения осложнений во время и после процедуры.

Первоначальные результаты у пациентов с нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномой продемонстрировали благоприятную фармакокинетику, несущественные побочные эффекты и улучшенный опухолевый ответ по сравнению с обычной чрезкатетерной артериальной химиоэмболизацией. Барселонский Центр Рака Печени сообщает о промежуточных результатах исследования с участием 27 пациентов с циррозом печени в стадии А по Child-Pugh (из них 76% мужчин, 59% заражены вирусом гепатита С) с крупными либо многоочаговыми гепатоцеллюлярными карциномами, которые получали лечение в виде химиоэмболизации микросферами с доксирубицином в дозах, соответствующих уровню билирубина и массы тела (от 47 до 150 мг) [6]. Последующее наблюдение в течение 27,6 месяцев показало годичную и двухгодичную выживаемость 92,5% и 88,9% соответственно.

Цель работы

Внедрение метода лечения гепатоцеллюлярного рака печени в республике Башкортостан.

Материалы и методы

Представлен первый случай лечения больной Т., 74 лет с билобарным гепатоцеллюлярным раком печени на фоне гепатита вирусной В и С этиологии, проведенный в республиканском центре хирургической гепатологии на базе РКБ им. Г.Г. Куватова.

Из анамнеза: болеет в течение 3 лет, когда впервые обнаружили объемные образования печени. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, гепатит В и С этиологии. Проведено следующее обследование: в общем анализе крови отмечается незначительное повышение СОЭ до 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови повышен уровень общего билирубина (23,4 мкмоль/л), билирубина связанного (9,2 мкмоль/л), повышение печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза (АЛТ) 61,7 Ед/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) 149,7 Ед/л), повышение щелочной фосфатазы (327 Ед/л).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ ОБП) от 25.06.2012 г. в режиме цветного дуплексного картирования (ЦДК): печень увеличена за счет хвостатой доли, контуры четкие, неровные, эхогенность паренхимы смешанная, структура неоднородная. В левой доле изоэхогенное округлое образование 54х57х52 мм, в режиме ЦДК активный кровоток по периферии и в центре, по контуру образования ветви левой печеночной вены, левой воротной вены и ветви левой печеночной артерии. Не исключается кровоснабжение из левой ветви левой желудочной артерии. В S 5 гиперэхогенное подкапсульное образование с кальцинатами 29х23х24 мм неоднородной структуры, с очагами разряжения, по контуру анэхогенный ободок, образование вплотную прилегает к нижней полой вене, прорастает правую печеночную вену, по контуру ветви левой печеночной ветви и левой воротной вены. В воротах печени, увеличенные лимфоузлы мах 17х10 мм.

По данным компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП) (рис.1, 2) от 22.02.2012 года: печень расположена обычно, контуры четкие, бугристые. В правой доле визуализируется образование до 78 мм в диаметре, с нечеткими контурами, с неоднородным содержимым мягкотканной плотности, участками пониженной и изоденсивной плотности, с неравномерным обызвествлением. Подобное же образование визуализируется в левой доле печени до 45 мм. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости (фронтальный срез). Пациентка Т., 74 года

На компьютерной томограмме определяются  два новообразования в левой (до 45 мм) и правой (до 78 мм) доле печени с нечеткими контурами, неоднородным содержимым мягкотканой плотности.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости (горизонтальный срез). Пациентка Т., 74 года

На компьютерной томограмме определяются  два новообразования в левой (до 45 мм) и правой (до 78 мм) долях печени с нечеткими контурами, неоднородным содержимым мягкотканой плотности.

Учитывая распространенность процесса и нерезектабельность опухоли, впервые в республике Башкортостан была применена химиоэболизация сосудов, питающих опухоль, насыщаемыми доксирубицином сферами DCBead 100-300мкр Terumo Biocompatibles. Процедура проводилась в два этапа: первым этапом проведена химиоэмболизация правой печеночной артерии, вторым этапом — левой печеночной артерии.

Методика проведения

Стандартным способом пунктирована бедренная артерия справа. По Сельдингеру установлен интродьюсер 6F 11см. В устье чревного ствола установлен катетер 5F. Произведена целиакография. По катетеру проведен микрокатетер  Progreat Terumo2.7Fr с микропроводником. По данному катетеру Кобра устойчиво провести микрокатетер в дистальные отделы не представляется возможным. На сменном проводнике в устье чревного ствола установлен катетер 6F. Микрокатетер Progreat Terumo2.7Fr по микропроводнику проведен в дистальные отделы правой печеночной артерии. При субтракционной артериографии правой печеночной артерии выявляется гиперваскулярное образование правой доли печени размерами 55х44 мм. Через микрокатетер произведена суперселективная химиоэмболизация насыщенными сферами DCBead 100-300мкр Terumo Biocompatibles. Сохраняющееся коллатеральное кровоснабжение окклюзировано при помощи частиц ПВА 355-500 microns Boston Scietific. При проведении контрольной артериографии правой печеночной артерии гиперваскулярное образование не контрастируется, признаков непреднамеренной эмболизации других ветвей не выявлено. Через девять дней была выполнена химиоэмболизация левой печеночной артерии аналогичным способом. В послеоперационном периоде, до трех недель, отмечалось повышение температуры тела до 38,6 градусов Цельсия. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

Контрольное УЗИ ОБП от 23.07.2012 года: в левой доле сохраняется изоэхогенное округлое образование 53х45х45 мм, в динамике по периферии слева и снизу определяется жидкостной компонент. В S 5 гиперэхогенное подкапсульное образование с кальцинатами 29х21х26 мм. В правой доле в S 6-7-8 образование 82х79х77 мм, неоднородной структуры, с очагом разрежения. В воротах печени сохраняются гиперэхогенные лимфоузлы.

В дальнейшем пациентка была выписана под наблюдение хирурга, онколога по месту жительства. Пациентка повторно госпитализирована в ноябре 2012 года на обследование и лечение.

В динамике на УЗИ ОБП от 06.11.2012 года  (рис. 3): печень увеличена за счет хвостатой доли 50х35х65 мм, контуры четкие неровные, эхогенность паренхимы смешанная, с тенденцией к гипоэхогенной, структура диффузно неоднородная. В S 2 изоэхогенное образование 51х47х52 мм неоднородной структуры, с анэхогенным ободком, с активным кровотоком по контуру и в толще. В хвостатой доле гипоэхогенное образование 11 мм в диаметре. В S 7-8 изоэхогенное образование 77х54х58 мм неоднородной структуры с кровотоком по контуру и в толще. На границе S 5-6 втяжение контура с гиперэхогенной структурой у втяжения 30х18х30 мм, с кальцинатами по контуру. В воротах печени сохраняются гиперэхогенные лимфоузлы 21х10мм.

Рис. 3. Сонограмма печени. Пациентка Т., 74 года. В S2 печени изоэхогенное образование 51х47х52 мм неоднородной структуры, с анэхогенным ободком, с активным кровотоком по контуру и в толще

На КТ ОБП от 9.11.2012 года: печень (рис.4, 5): увеличена, расположена обычно, контуры неровные. В S 2, S 7 определяются образования неоднородной плотности, пониженной, мягкотканной, с участками повышенной эхогенности, мелкими жировыми включениями. Размеры 50 и 70 мм. В S 7 определяется патологическое образование 29х23 мм с неравномерным обызвествлением.

Рис. 4. Компьютерная томограмма органов брюшной полости (горизонтальный срез). Пациентка Т., 74 года. В S2 определяется образование неоднородной плотности, пониженной, мягкотканной, с участками повышенной эхогенности, размером 50 мм

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов брюшной полости (горизонтальный срез). Пациентка Т., 74 года. В S 7 определяется образование неоднородной плотности, пониженной, мягкотканной, с участками повышенной эхогенности, размером 70 мм. В S 7 определяется патологическое образование 29х23 мм с неравномерным обызвествлением

Проведена одномоментная химиоэмболизация правой и левой печеночной артерии. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Выполнено контрольное УЗИ ОБП от 14.11.2012 года: контуры  печени четкие, неровные, эхогенность паренхимы несколько снижена, структура диффузно неоднородная. В левой доле определяется объемное образование размерами 53х52х51 мм, с нечетким неровным контуром, неоднородной структуры, с эхосигналами в толще. Аналогичное образование в S 7 размерами 64х72х73 мм, рядом образование с выраженными эхосигналами 30х25х24 мм. В S 6 размерами 29х28х30 мм, с признаками неравномерного обызвествления. Кровоток в воротной вене, в печеночном сегменте нижней полой вены сохранены.

Таким образом, проведение химиоэболизации сосудов питающих опухоль насыщаемыми доксирубицином сферами DCBead 100-300мкр Terumo Biocompatibles позволило замедлить дальнейшее распространение опухолевого процесса и добиться регресса.

Выводы

  1. Эффективным методом, позволяющим добиться увеличение сроков выживаемости больных с первичными и метастатическими опухолями печени, является хирургический. Однако радикальная резекция зачастую невозможна или крайне рискованна, если предполагаемый остающийся объем печени (ООП) очень мал, поскольку при этом высок риск развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
  2. Доказано, что чрезкатетерная артериальная химиоэмболизация, как обычная, так и с использованием микросфер, является ценным инструментом в борьбе в первичными и вторичными новообразованиями печени. Уникальные свойства этой методики - это минимальная токсичность и высокая эффективность, отчётливый опухолевый ответ и отсутствие повреждений здоровой паренхимы печени. Эти уникальные характеристики, в сочетании с минимальной инвазивностью процедуры, делают эту методику хорошим выбором в лечении пациентов, у которых раньше практически не было альтернатив.

Список литературы

  1. Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак - современное состояние проблемы / Практическая онкология, 2008. - Т.9. — №4. - С.216-228.
  2. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко. - М.: Практическая медицина, 2005. - 312 с.
  3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и  желчных путей. - М., 2002. - С.600-620.
  4. Ярошенко Е.Б. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы / Е.Б. Ярошенко, Э.З. Бурневич, Я.Г. Мойсюк // Практическая онкология. - 2008. - Т.9, №4. - С.189-193.
  5. El-Serag H.B. Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis / El-Serag H.B., Rudolph K.L. // Gastroenterology, 2007. - Vol. 132. - № 7. - Р. 2557-2576.
  6. Liapi, Eleni. Chemoembolization for Primary and Metastatic Liver Cancer /Liapi, Eleni, Geschwind, Jean-Francois H.// The Cancer Journal, 2010. -Vol. 16. - №2.- P.156-162.

Источник: http://eoncosurg.com/pervy-j-opy-t-lecheniya-neope...


Теги к новости - Билирубин повышен при онкологии печени

Папка: Гипертония - Билирубин повышен при онкологии печени